Pleurodese por vídeo (VATS) para derrame pleural

O derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido entre a pleura que reveste o pulmão e a que reveste internamente a parede torácica, podendo causar falta de ar, dor no peito e limitação importante nas atividades do dia a dia. Em muitos casos, esse líquido volta a se formar mesmo após drenagens seriadas, caracterizando um derrame pleural recidivante e impactando diretamente a qualidade de vida.

Nessa situação, a pleurodese – frequentemente realizada por cirurgia torácica videoassistida (VATS) – é uma estratégia consolidada para controlar o derrame de forma mais duradoura.

O que é pleurodese?

Pleurodese é um procedimento cirúrgico cujo objetivo é “colar” as duas camadas da pleura, eliminando o espaço onde o líquido (ou o ar, no pneumotórax) se acumula. Isso é feito provocando uma inflamação controlada na pleura, geralmente por meio de agentes químicos como o talco estéril ou nitrato de prata, ou por técnicas mecânicas, para induzir aderências permanentes entre o pulmão e a parede torácica.

A pleurodese é reconhecida pelas principais diretrizes internacionais como uma opção de tratamento para o derrame pleural maligno sintomático e recidivante, bem como para pneumotórax espontâneo de repetição. Estudos mostram que, em pacientes com derrame pleural neoplásico, a pleurodese melhora a dispneia e reduz a necessidade de novas punções, com taxas de sucesso em torno de 80–90% quando bem indicada e realizada por equipe experiente.

Por que a VATS é a via mais utilizada?

A pleurodese pode ser feita de duas formas principais:

• Via dreno de tórax, com instilação de talco em “slurry” à beira leito.
• Via vídeotoracoscopia (VATS), com aplicação do talco diretamente na superfície pleural sob visão endoscópica (talc poudrage) ou com técnicas mecânicas associadas.

Estudos e revisões sistemáticas mostram que a pleurodese com talco, seja por slurry ou por VATS, alcança taxas de controle do derrame frequentemente acima de 80% em pacientes selecionados, com melhora significativa da dispneia. No contexto de pacientes com condição clínica estável, a VATS é amplamente adotada por permitir:

• Visualização direta de toda a cavidade pleural, facilitando a identificação de septações, áreas mais espessas e pontos de sangramento.
• Biópsias amplas sob visão, o que ajuda no diagnóstico definitivo da causa do derrame (por exemplo, confirmar malignidade ou mesotelioma) quando ainda há dúvida.
• Menor trauma cirúrgico em comparação à toracotomia, pois utiliza pequenas incisões e dispensa o afastamento das costelas, o que se associa a menor dor pós-operatória e tempo de internação reduzido.

Diretrizes recentes da British Thoracic Society e documentos de consenso destacam a pleurodese por VATS com talco como uma opção bem estabelecida para derrame pleural maligno em pacientes com pulmão expansível e bom estado funcional.

Principais indicações da pleurodese por VATS

A indicação da pleurodese por vídeo é sempre individualizada, considerando causa do derrame, expectativa de vida, função pulmonar e objetivos de cuidado. De forma geral, a técnica é considerada principalmente nas seguintes situações:

• Derrame pleural maligno recorrente, sintomático, com pulmão expansível: quando o pulmão consegue reexpandir após a drenagem, a pleurodese por VATS com talco é uma opção bem estabelecida para reduzir recidivas e melhorar a dispneia.
• Pneumotórax espontâneo recorrente: diretrizes recomendam pleurodese cirúrgica (por VATS ou toracotomia) em casos de recorrência ou fuga aérea persistente, sendo a VATS preferida em muitos centros pelo menor trauma de parede.
• Derrames benignos recidivantes selecionados (como alguns casos de quilotórax ou derrames inflamatórios controlados), quando o foco passa a ser evitar novas internações e punções.

Por outro lado, em pacientes muito fragilizados, com baixa reserva funcional ou pulmão não expansível (“trapped lung”), a pleurodese pode falhar; nesses casos, cateter pleural tunelizado e outras estratégias paliativas podem ser mais adequadas.

Pleurodese química e mecânica: como é feita na prática

Durante o procedimento por VATS, o cirurgião pode combinar diferentes técnicas para induzir a aderência pleural:

• Pleurodese química com talco: o talco estéril é pulverizado (talc poudrage) sobre a pleura sob visão direta, distribuição homogênea e controle da dose. Revisões demonstram que o talco é o agente esclerosante mais utilizado no mundo e apresenta altas taxas de sucesso em derrame pleural maligno.
• Pleurodese mecânica (abrasão pleural): utiliza-se material abrasivo (como gaze) para “raspar” a pleura parietal, provocando inflamação local que estimula cicatrização e aderência. Em alguns casos, a abrasão é associada ao talco para potencializar o efeito.

Ao final, é posicionado um dreno torácico, que permanece temporariamente para retirar o ar e o líquido remanescentes, garantindo a reexpansão pulmonar enquanto as pleuras cicatrizam juntas. É comum o paciente apresentar dor local e febre baixa nos primeiros dias, sintomas em geral manejados com analgésicos e anti-inflamatórios na rotina hospitalar.

Estudos com grandes séries de pacientes submetidos à pleurodese por VATS com talco mostram taxas de sucesso em torno de 80–90% em derrame pleural maligno selecionado, com mediana de sobrevida de meses, reforçando o papel do procedimento na melhora de sintomas e qualidade de vida, e não na cura do câncer.

Avaliação personalizada no contexto da Cirurgia Torácica do Vale

Decidir entre apenas drenar o derrame ou indicar uma pleurodese por VATS exige olhar atento para o contexto geral do paciente: tipo e estágio do tumor, sintomas, função pulmonar, comorbidades e objetivos de cuidado.

Na Cirurgia Torácica do Vale, eu e meus colegas seguimos as recomendações das principais sociedades internacionais e nacionais, associando diagnóstico preciso, uso criterioso de pleurodese por VATS e, quando indicado, outras abordagens minimamente invasivas para o tratamento do derrame pleural.

Se você ou um familiar convivem com derrame pleural recorrente, uma avaliação especializada pode apontar o melhor caminho para controlar os sintomas e recuperar a capacidade de respirar com mais conforto.

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Referências científicas:

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